CASE REPORTS
Ledbesvär: Hellen Cordeiro CorrêaI; Ana Carolina Stevaneli FreitasI; Anísio Lima da SilvaII; Túlio Kalife CoêlhoIII; Daisilene Baena CastilloIV; Gustavo Helder VinholiV
IGraduate Student, Disciplin Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasilien
IIDDS, MSc, PhD, Full Professor, Disciplin Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasilien
IIIDDS, MSc, Ordinarie professor, disciplin Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasilien
IVDDS, MSc, Ordinarie professor i ocklusion, avdelningen för protetik, tandläkarutbildningen, universitetet för utveckling av staten och Pantanalregionen, Campo Grande, MS, Brasilien
VDDS, biträdande professor i ocklusion, avdelningen för restaurativ tandvård och protetik, tandläkarutbildningen, det federala universitetet i Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasilien
Korresponderande adress
ABSTRACT
Den interna störningen i den temporomandibulära leden (TMJ) utgör 8 % av alla fall av temporomandibulära störningar (TMD), vilket innebär svårigheter att fastställa en korrekt diagnos och behandling på grund av den låga prevalensen. I denna artikel presenteras fallet med en 18-årig kaukasisk kvinnlig patient som kom till vår öppenvårdstjänst för orofacial smärta och TMD med klagomål på intensiv smärta i högra TMJ och begränsning av munöppningen (maximal interincisal öppning på 29 mm) med avvikelse till höger, vilket hon hade upplevt under de senaste tre åren. Efter en detaljerad klinisk intervju fastställdes en diagnoshypotes om icke-reducerande diskförskjutning med begränsning av munöppningen. Den föreslagna behandlingen bestod av infiltration inom leden med bedövningsmedel i höger TMJ följt av manipulering av käken för att återfå den artikulära skivan, som hindrade den drabbade TMJ:s fullständiga translationsrörelse. Efter käkmanipulationen gjordes en ny utvärdering som visade att käkdynamiken återställdes med öppning och stängning av munnen utan avvikelse till höger sida, klickande, begränsning av öppning eller smärta. Patienten följdes upp med 6 månaders mellanrum. Två år efter behandlingen utvärderades patienten på nytt och hennes mandibulära rörelseomfång utan hjälpmedel ökade till 54 mm utan klickande, avvikelse till höger, trismus eller smärta i TMJ, vilket tyder på att behandlingsmetoden var framgångsrik utan att patologin återkom.
Nyckelord: Temporomandibular. Diskförskjutning. Imitation av munöppning.
INLEDNING
Temporomandibulära störningar (TMD) är ett samlingsbegrepp som innefattar ett stort spektrum av kliniska problem i leden och musklerna i det orofaciala området; dessa dysfunktioner kännetecknas främst av smärta, ljud i den temporomandibulära leden (TMJ) och oregelbunden eller begränsad funktion av käken. De ingår i en distinkt undergrupp av muskuloskeletala och reumatologiska sjukdomar och utgör en viktig orsak till annan smärta än tandsmärta i det orofaciala området2,4.
Dysfunktioner i TMD spelar en viktig roll vid framkallandet av TMD-tecken och -symptom och har diskuterats flitigt i litteraturen. Problemen i TMJ var det ursprungliga fokus för utvecklingen av begreppen TMD. En studie av Costen3 (1997) var det första märket för denna forskningslinje, eftersom denna författare listade ett antal symtom i samband med distal förskjutning av käken och tillskrev denna etiologi till en stor minskning av munöppningen efter förlust av tänderna. Mycket tidigare, på 50-talet, riktades intresset mot käkmusklerna, som ansågs vara den vanligaste källan till TMD-tecken och -symptom7. Senare på 80-talet rapporterade flera författare att ledstörningar var de vanligaste faktorerna vid TMD, men för närvarande bekräftar dock många författare att en mängd olika dysfunktioner kan orsaka patologier i TMJ och käkmusklerna som agerar separat eller tillsammans2.
En tidigare studie1 som gjorde en karakterisering av patienter på en TMD- och orofacial smärtpoliklinik fann att 8 % av de diagnostiserade fallen endast berörde TMJ, 73 % berörde enbart käkmusklerna och 19 % hade båda typerna av störningar. Enligt denna studie har cirka 8 miljoner människor i Brasilien någon grad av TMD, 90 % av denna totalsumma är kvinnor i åldern 20 till 45 år. Enligt Dworkin och LeResche5 (1992) klassificeras TMD i tre typer: 1. Mastikatorisk muskeldysfunktion: muskulära störningar och muskulära störningar med begränsning av munöppning. 2. Intern TMJ-derangering: diskförskjutning med reduktion, icke-reducerande diskförskjutning med begränsning av munöppning, icke-reducerande diskförskjutning utan begränsning av munöppning, och 3. Degenerativa sjukdomar: osteoartrit och osteoartros.
Enligt vetenskaplig definition är icke-reducerande diskförskjutning med begränsning av munöppningen ett tillstånd där den ursprungliga disken är förflyttad från sin position mellan kondylen och ledfoten till en framåtgående, medial eller lateral position, i samband med begränsning av munöppningen2,4,5. Enligt flera författare2,4,5,11 uppvisar denna patologi patognomoniska tecken och symtom: Historia av betydande begränsning av munöppningen; Maximal munöppning utan hjälp på 35 mm eller mindre; Maximal munöppning med hjälp på 4 mm eller mindre i förhållande till öppning utan hjälp; Begränsad öppning med förskjutning utan korrigering av käken till sidan av den drabbade TMJ; Avsaknad av ledljud (patienten rapporterar vanligen historik av ett ömsesidigt klick i den drabbade TMJ som avbröts efter käklåsning); Smärta i den preaurikulära regionen under käkledens funktion och vid tuggning av hårda livsmedel; Smärta vid palpation och vid funktionella ledprover på den drabbade TMJ. Enligt de ovan nämnda författarna2,4,5,11 är det fortfarande så att om alla dessa patognomoniska tecken och symtom föreligger är kompletterande bildundersökningar inte nödvändiga för att fastställa en diagnos. I denna artikel presenteras fallet med en ung patient som sökte vård vid vår öppenvårdstjänst för orofacial smärta och TMD på grund av intensiv smärta i högra TMJ och begränsning av munöppningen under de senaste tre åren, och som utifrån de kliniska tecknen och symtomen fick diagnosen icke-reducerande diskförskjutning med begränsning av munöppningen.
MATERIEL OCH METODER
En 18-årig kaukasisk kvinnlig patient kom till öppenvården för orofacial smärta och TMD vid tandläkarutbildningen vid det federala universitetet i Mato Grosso do Sul, Brasilien, med klagomål på extrem smärta i högra preaurikulära regionen, begränsning av munöppning (maximal interincisal öppning på 29 mm) och käkrörelser med avvikelse till höger sida (figur 1). Smärtan hade börjat starkt och intensivt och den senaste smärtepisoden inträffade 45 dagar före konsultationen. Patienten uppgav att den hade lidit av dessa besvär under de senaste tre åren. En pulserande och stickande smärta beskrevs på höger öra med en frekvens på 7 dagar i veckan. Den brukade börja på morgonen och varade hela dagen till slutet av natten. Patienten uppgav att smärtintensiteten ökade när hon tuggade hårda livsmedel eller utförde någon mandibulär funktion eller parafunktion. Att inte tala och inte göra någon käkfunktion lindrade smärtan, medan stress, tuggning av hårda livsmedel och parafunktion förvärrade den smärtsamma känslan.
Efter en detaljerad klinisk intervju fastställdes en diagnoshypotes om icke-reducerande diskförskjutning med begränsning av munöppningen5. Den föreslagna behandlingen bestod av infiltration inom leden med bedövningsmedel i den högra TMJ följt av käkmanipulation för att återfå den artikulära skivan, som hindrade den drabbade TMJ:s fullständiga translationsrörelse2. Patienten infiltrerades med 3 % prilokain med felipressin (0,03 IU/mL; Citanest®; Astra Química do Brasil Ltda., São Paulo, SP, Brasilien) i en 1,8 ml patron förpackad i en Carpule-spruta (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, RJ) med en lång nål (figur 2). Den tillämpade tekniken bestod av en modifiering av den artrocenteseteknik som föreslogs av Nitzan, et al.9 (1991), där infiltrationen av den anestetiska lösningen gjordes utan närvaro av aspirationsklyftan – röret. Traguslinjen avgränsades av ögats kant och den första avgränsningen gjordes 10 mm från traguslinjen och 0,5 mm under den dragna linjen. Patienten hölls med öppen mun under hela proceduren på ett sådant sätt att anestesilösningen kunde föras in i ledhålans övre del, som förblev tom, och sedan placerades kondylen framåt. Efter det anestetiska förfarandet manipulerades käken för att återfå den ledskiva som befann sig i främre läge och utan reduktion. En passiv manipulation utfördes med rörelser moturs. Ett starkt klickande ljud hördes under processen, vilket indikerade att man lyckats återta skivan.
Efter manipuleringen av käken visade en ny utvärdering att käkdynamiken återställdes med öppning och stängning av munnen utan avvikelse, klickande, trismus eller smärta (figur 3). Den mandibulära rörelseomfånget utan hjälpmedel var 51 mm utan smärta i höger TMJ. Som ett komplement till terapin tillverkades en frontplatta under samma session för att bibehålla käken helt framåt under två dagars kontinuerlig användning och återfå skivans ursprungliga anatomiska ”bowtie”-form. Ett icke-hormonellt antiinflammatoriskt läkemedel av selektiv hämningstyp (Arcoxia®; 90 mg; Merck Sharp & Dohme, São Paulo, SP, Brasilien) ordinerades en gång dagligen under 7 dagar i samband med kryoterapi på högra TMJ i 10 min, 3 gånger dagligen under 7 dagar.
Patienten följdes upp med 6 månaders mellanrum. Två år efter behandlingen omvärderades patienten och hennes mandibulära rörelseomfång utan hjälpmedel ökade till 54 mm utan klickande, avvikelse till höger, trismus eller smärta i TMJ, vilket tyder på att behandlingsmetoden var framgångsrik utan att patologin återkom (figur 4).
DISKUSSION
Detta behandlingsprotokoll för intern TMJ derangement är en ny modalitet av konservativ kirurgi. Tidigare har flera fall av diskförskjutningar och käktrismus som hade behandlats konservativt med hjälp av interokclusala skenor, termoterapi, fysioterapi, kryoterapi och läkemedel, och som inte hade nått önskat resultat, remitterats till kirurgi och utsatts för mer aggressiva ingrepp, t.ex. diskförankring och/eller TMJ-artroplastik15.
Det terapeutiska tillvägagångssättet som använts i det aktuella fallet framstår som ett mellanliggande alternativ mellan konservativ och kirurgisk behandling. Fördelarna med denna terapi ligger i enkelheten i den tillämpade tekniken och även i det faktum att den är helt reversibel, billigare och kan utföras på tandvårdskliniken. Tvättning av det övre ledrummet minskar smärtan på grund av att de inflammatoriska mediatorer som verkar i leden avlägsnas12. Käkens rörlighet ökar genom att adhesionerna inom leden bryts14 och diskens rörlighet förbättras, vilket minskar det mekaniska hinder som orsakas av den främre diskpositionen8. Käkmanipulation syftar till att återfå skivan eller åtminstone bryta dess adhesioner, vilket förväntas möjliggöra återgång till smörjning genom sinovialvätskan och resorption av den persisterande inflammatoriska vätskan2,11.
Som ett komplement till behandlingen blockerar den främre plattan käken i ett avancerat läge vilket gör det möjligt för kapselligamentet att komma till en stabilisering och som en följd av detta ge remodellering av det bilaminära området och möjliggöra att skivan återfår sin ursprungliga anatomiska ”bow tie”-form, genom förlängning av den tidigare fördjupningen och komprimering av dess centrala del6,10,11,13. I det fall som presenteras i denna artikel var behandlingsmetoden framgångsrik med förbättring av symtomatologin i samband med intern TMJ-derangering och ökning av det mandibulära rörelseomfånget.
KONKLUSION
Det var möjligt att observera en effektiv förbättring och återhämtning hos patienten som genomgick det föreslagna terapiprotokollet.
1- Bove SR, Guimarães AS, Smith RL. Karakterisering av patienter på en poliklinik för temporomandibulär dysfunktion och orofacial smärta. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):686-91.
2- Carlsson GE, Magnusson T, Guimarães AS. Behandling av temporomandibulära störningar på allmän tandläkarmottagning. Chicago: Quintessence; 2006.
3- Costen JB. Ett syndrom med öron- och bihålesymptom som är beroende av störd funktion i den temporomandibulära leden. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(10 pt 1):805-19.
4- DeBoever JA, Carlsson GE. Etiologi och differentialdiagnostik. I: Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND, red. Temporomandibulära led- och käkmuskelsjukdomar. 2nd ed. Köpenhamn: Munksgaard; 1994.
5- Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.
6- Farrar WB, McCarty WL. A clinical outline of temporomandibular joint diagnosis and treatment. Montgomery: Normandie Publications; 1982.
7- Linton SI, Hellsing Al, Andersson D. A controlled study of the effect of a early intervention on acute musculoskeletal pain problems. Pain. 1993;54(1):353-9.
8- Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I. Effekten av artroskopisk kirurgisk lysis och sköljning av det övre ledrummet på temporomandibulära ledskivans position och rörlighet. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(7):674-8.
9- Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Temporomandibular joint arthrocentesis: en förenklad behandling för svår, begränsad munöppning. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1163-7.
10- Okeson JP. Behandling av temporomandibulära störningar och ocklusion. 6th ed. Saint Louis: Mosby-Elsevier; 2008.
11- Palla S. Mioartropatias del sistema mastigatório e dolores orofaciais. São Paulo: Artes médicas; 2004.
12- Quinn JH, Bazan NG. Identifiering av prostaglandin E2 och leukotrien B4 i synovialvätska från smärtsamma, dysfunktionella temporomandibulära leder. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(9):968-71.
13- Shoji YN. Icke-kirurgisk behandling av främre diskförskjutning utan reduktion av den temporomandibulära leden: en fallrapport om förhållandet mellan kondylär rotation och translation. Cranio. 1995;13(4):270-3.
14- Spallaccia F, Rivaroli A, Cascone P. Temporomandibular joint arthrocentesis: long-term results. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 2000;42(1):31-7.
15- Vasconcelos BEV, Bessa-Nogueira RV, Rocha NS. Artrocentes i temporomandibulära leden: utvärdering av resultat och litteraturgenomgång. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(5):634-8.
Motsvarande adress:
Gustavo Helder Vinholi
Departamento de Odontologia Restauradora e Prótese
Faculdade de Odontologia ”Albino Coimbra Filho”, UFMS
Av. Senador Filinto Müller, s/nº – Bairro Vila Ipiranga – Caixa Postal 549
79080-190 – Campo Grande, MS, Brasil
Telefon/Fax: +55-67-3345-7681
e-post: [email protected]
Received: 4 juni 2008
Modifiering: 30 augusti 2008
Antagen: 7 oktober 2008