Ett utmärkande symtom på kronisk hjärtsvikt (CHF) är träningsintolerans i samband med tidig trötthet och/eller dyspné vid en minimal ansträngningsgrad. Det är också förknippat med en försämrad förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet och försämrad livskvalitet (QoL). Både patienter med hjärtsvikt med reducerad vänsterkammarutjektionsfraktion (HFrEF) och patienter med hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF) har sämre prognostiska riskfaktorer, inklusive ökad dödlighet.1
Hos patienter med hjärtinfarkt och ihållande AF tenderar träningsprestanda att vara mer försämrad än hos personer med sinusrytm. Detta återspeglas vanligen av ett minskat maximalt syreupptag (VO2), t.ex. 13,4 ml/kg/min hos patienter med CHF och AF jämfört med 15,2 ml/kg/min hos patienter med CHF i sinusrytm.2,3 När det gäller träningsprestanda är lägre maximalt VO2 en oberoende prediktor för AF, men inte ventilationen över koldioxin- (VE/VCO2) lutning.
Träning för att öka träningskapaciteten är viktigt i behandlingen av CHF och skulle kunna motverka många negativa konsekvenser av AF. Dessutom visar en färsk observation från Women’s Health Study att hos kvinnor med nyligen inträffad AF är riskfaktorer som fetma, högt blodtryck, rökning och diabetes prediktiva för CHF senare i livet. Att motverka dessa riskfaktorer med lämplig terapi som motionsträning, rökstopp och kontroll av hypertoni vid AF kan bidra till att förhindra utvecklingen av CHF.4,5
Det allmänna tillvägagångssättet för AF-hantering skiljer sig inte mellan personer med CHF och andra patienter, men några överväganden är värda att göra.6
I den här översikten försöker vi ge praktisk vägledning om kardiell rehabilitering hos patienter med CHF och AF.
AF in Chronic Heart Failure: Prevalens och prognos
AF är den vanligaste ihållande kliniska arytmi, med högre incidens och prevalens i utvecklade länder, och förekommer hos cirka 3 % av vuxna i åldern ≥20 år.6-Många modifierbara och icke-modifierbara riskfaktorer ligger till grund för AF, inklusive högt blodtryck, hjärtinfarkt, kranskärlssjukdom, hjärtklaffsjukdom, fetma, typ 2-diabetes, kardiomyopatier, medfödda hjärtfel, långvarig uthållighetsträning eller kronisk njursjukdom.6,7,10-12
AF, särskilt när den är persisterande eller permanent, förekommer hos minst 20 % av patienterna med CHF, och prevalensen ökar med syndromets svårighetsgrad.13,14 Det är förknippat med en sämre prognos hos patienter med än hos patienter utan hjärtinfarkt och hos patienter med en högre förekomst av allvarligare hjärtarytmier.1,15
CHF och AF har en gemensam patofysiologi och kan förvärra varandra genom mekanismer som strukturell ombyggnad av hjärtat, aktivering av neurohormonella mekanismer och hastighetsrelaterad försämring av vänsterkammarens funktion.16,17 Eftersom CHF och AF ofta går hand i hand kommer AF så småningom att uppstå hos de flesta personer med CHF, särskilt bland äldre patienter med HFpEF.18,19 Dessutom tyder epidemiologiska data på att personer med AF har en 10 gånger högre risk att utveckla CHF än de som inte har AF.
Och även om fokus för AF-behandling vanligen ligger på ablation och optimering av farmakologisk terapi kan dessa tillvägagångssätt vara otillräckliga för att fullständigt behandla detta tillstånd. Det behövs en holistisk hantering av patienten, inklusive adekvat förebyggande av hjärtinfarkt.19
Träning av motion hos patienter med kronisk hjärtsvikt och förmaksflimmer
Fysiologi för motionsträning
Ett motionsträningsprogram för friska individer förbättrar både de centrala och perifera bestämningsfaktorerna i Fick-ekvationen – maximal syreupptagningsförmåga (VO2) = hjärtminutvolym (CO) x artärvenös O2-differens (a-vO2) – och förbättrar därför såväl hjärt- som skelettmuskelfunktionen.20
En nyligen genomförd översikt konstaterade att peak VO2 är cirka 35 % lägre hos patienter med hjärtinfarkt än hos friska personer, och att försämringen är lika stor hos patienter med HFrEF och HFpEF.21 Dessutom är AF förknippat med lägre träningskapacitet hos både HFrEF och HFpEF.2,3,22 En banbrytande studie av 1 744 patienter med diagnosen HFpEF, varav 239 uppvisade förmaksflimmer, visade att topp VO2 var betydligt lägre – 1,8 ml/kg/min – när förmaksflimmer förekom.22 Författarna konstaterade att förmaksflimmer var förknippat med träningsintolerans, ökad dödlighet och försämrad kontraktila reserv.
Slagvolym kan generellt sett inte modifieras med träning vid hjärtinfarkt, och därför kan en högre hjärtfrekvens (HR) förekomma hos vissa patienter för att öka hjärtats output.23 Särskilt vid HFpEF tycks träningskapaciteten till stor del förmedlas av otillräckligt blodflöde till de aktiva skelettmusklerna sekundärt till nedsatt hjärtminutvolym.21
Både vid HFpEF och HFrEF (särskilt den förstnämnda gruppen) är perifera faktorers roll, t.ex. endotelfunktion, ergoreflexaktivering och vasodilatorisk kapacitet, viktiga faktorer som ligger till grund för träningsintolerans.21,24-26 Hos dessa patienter kan framför allt styrketräning vara effektiv. I allmänhet kommer kombinationen av aerob träning och styrketräning att positivt modifiera dessa centrala och perifera bestämningsfaktorer för peak VO2.27-30
Klinisk utvärdering före motionsträning
För att patienter med hjärtrehabilitering ska kunna få hjärtrelaterad rehabilitering krävs en klinisk utvärdering, optimal farmakologisk terapi, riskstratifiering och behandling av de underliggande orsakerna till tillståndet.31 Dessutom bör man ta hänsyn till de många hemodynamiska avvikelser som förekommer vid hjärtsvikt, eftersom de ligger till grund för minskad träningskapacitet och därför kan förbättras genom motionsträning. Kliniskt stabila patienter med hjärtinfarkt är utmärkta kandidater för hjärtrehabilitering. Stabiliteten hos CHF bör verifieras utifrån dagliga förändringar i kroppsvikt, symtom och komorbiditeter.
För att påbörja ett hjärtrehabiliteringsprogram bör ett kardiopulmonalt ansträngningstest (CPET) med gasutbytesanalys utföras för att utvärdera säkerhet, träningskapacitet och prognos.32 Under ett CPET bör EKG-övervakning. blodtrycksregistrering och, i förekommande fall, syrgasmättnad utföras. Relativa och absoluta kontraindikationer för CPET och motionsträning (tabell 1) bör beaktas.33
Det finns ingen grundläggande skillnad mellan att utföra ett CPET och inleda hjärtrehabilitering för patienter med CHF och AF och patienter med enbart CHF. Även om CPET-bedömning anses vara den gyllene standardmetoden för utvärdering av konditionen och funktionen hos det kardiorespiratoriska och muskulära systemet, brukar man på många centra inte genomföra ett graderat motionstest i samband med hjärtrehabilitering. Om så är fallet kan alternativa bedömningsmetoder användas för att få fram intensiteten för rehabilitering. Dessa diskuteras nedan.
Det är viktigt att förskriva träning på ett individuellt sätt med fokus på träningskapacitet, livskvalitet, aktiviteter i det dagliga livet och sekundärprevention, i enlighet med vad som föreslås i den internationella klassifikationen av funktionsförmåga, funktionsnedsättning och hälsa.34 Det finns inget program som är bäst för alla patienter eller ens för en och samma patient över tid.31 Därför bör klinikern utvärdera patientens psykosociala, patofysiologiska, miljömässiga och yrkesmässiga faktorer och skräddarsy dem efter personens behov och realistiska mål. Att välja aktiviteter som patienten tycker om leder sannolikt till bättre följsamhet till fysiska aktiviteter när rehabiliteringsprogrammet är avslutat. Att involvera patientens familj och ta hänsyn till patientens sociala aktiviteter tenderar att stärka motivationen och öka följsamheten till träningsprogrammet.35 Dessutom bör klinikern ta hänsyn till komorbiditeter, t.ex. respiratoriska sjukdomar, diabetes, fetma och muskuloskeletala störningar, när han/hon ordinerar träning, eftersom de kan begränsa träningsutförandet.
Effekten av träning mäts bäst med peak VO2, eftersom det återspeglar kroppens förmåga att transportera, använda och distribuera syre. Andra kriterier för att bedöma träningseffekter kan vara submaximala prestationstester, förmågan att utföra aktiviteter i det dagliga livet, förbättringar i självständighet och att kunna fortsätta arbeta, delta i sociala aktiviteter och liknande. Dessa viktiga förändringar kan ske utan en betydande ökning av peak VO2.
Träningens intensitet, varaktighet, frekvens och träningsform
Det bör noteras att en grundläggande förutsättning för träning hos patienter med AF är lämplig HR-kontroll, inte bara i vila utan även under träning. Det ligger utanför ramen för denna översikt att grundligt diskutera fördelarna och riskerna med frekvens- och/eller rytmkontroll vid AF. I stället fokuserar denna översikt på träningsprinciper för patienter med optimerad läkemedelsbehandling. Dessutom har tidigare forskning visat att en mildare HR-kontroll (dvs. att acceptera frekvenser i vila på upp till 110 bpm) inte förändrar utfallet jämfört med strängare HR-kontroll och är förknippad med ett minskat behov av pacemaker.36,37 Å andra sidan kan mild HR-kontroll i vila leda till snabbt ledd AF, vilket kommer att påverka vänsterkammarens funktion under träning både akut och eventuellt på lång sikt. Hos vissa patienter rekommenderar European Society of Cardiology guidelines en strategi med läkemedel för HR-kontroll, eventuellt i kombination med en pacemaker, för att säkerställa att HR kontrolleras väl under olika omständigheter, inklusive rehabilitering.38
Intensitet, varaktighet, frekvens och modalitet är de viktigaste beståndsdelarna i ett träningsprogram.30 Sättet som de tillämpas på beror på patientens kliniska status (tabell 2). Ett träningspass bör inledas med en lämplig uppvärmning (t.ex. ~10 minuter kallistheniska övningar) och avslutas med en avkylningsperiod (t.ex. ~10 minuter med stretch- och andningsövningar). I allmänhet uppnås förbättringar av den aeroba kapaciteten om patienten tränar dynamiskt (använder stora muskelgrupper med hjälp av ett löpband eller en armergometer, cyklar, steppar eller ror) i minst 30 minuter, tre till fem gånger i veckan med en intensitet på 40-80 % av topp VO2.30 Detta intervall beror på träningsmodaliteten, dvs. tidsperioden vid intervallträning eller kontinuerlig träning. Hos patienter med stabil hjärtinfarkt har träning vid 85-95 % peak VO2 sagts vara optimal.39 Man bör dock ifrågasätta om prestationer vid dessa höga procentsatser kan genomföras effektivt av enskilda patienter med tanke på påverkande faktorer som motivation och ångest.