Úvod
Prevalence změn funkce štítné žlázy u žen je velmi vysoká (5/1000 u hypotyreózy a 3/1000 u hypertyreózy1), a protože se mnoho z těchto stavů vyskytuje v plodném věku, není nic divného na tom, že těhotenství je s těmito chorobami spojeno. Navíc s rozšířením klinické praxe měření hladin hormonů štítné žlázy (TH) u těhotných žen se nyní u těhotných žen zjišťuje stále více poruch funkce štítné žlázy, které by za jiných okolností byly přehlédnuty.
Na druhou stranu funkce štítné žlázy matky prochází během těhotenství významnými změnami, které mají za následek změny různých laboratorních parametrů. Z tohoto důvodu je třeba při interpretaci různých parametrů funkce štítné žlázy u těhotných žen používat jiný přístup než u netěhotných žen, aby se předešlo nesprávným diagnózám a hodnocením s potenciálně závažnými důsledky.
V důsledku výše uvedeného se v posledních letech zvýšil zájem o fyziologii a možné změny štítné žlázy během těhotenství.2 Mezi nimi jsme se zabývali aspekty souvisejícími s hypertyreózou v těhotenství, jejími problémy a možnými důsledky, a to jak během těhotenství (u matky a/nebo plodu), tak po porodu (u matky a/nebo novorozence).
Posouzení funkce štítné žlázy během těhotenství
V průběhu těhotenství dochází k významným fyziologickým změnám, které mají značný vliv na různé parametry funkce štítné žlázy matky3,4, včetně následujících:
- –
TSH. Snížené hladiny TSH jsou tradičně pozorovány v každém období těhotenství ve srovnání s hladinami zjištěnými u netěhotných žen,5 s minimálními hladinami v prvním trimestru, které se následně zvyšují ve druhém a třetím trimestru. Tyto změny hladin TSH odrážejí změny hladin lidského choriového gonadotropinu (HCG), které dosahují maxima v prvním trimestru a poté postupně klesají. Proto různé vědecké společnosti stanovily normální referenční hodnoty6-8 (tabulka 1).
Tabulka 1.Referenční hodnoty TSH podle různých společností.
Společnosti Hladiny TSH (μU/ml) v těhotenství První trimestr Druhý. trimestru Třetí trimestr Endo 2007/SEEN 2009 ATA 2011 0.1-2,5 0,2-3 0,3-3 ATA: American Thyroid Association; Endo: Endokrinologická společnost; SEEN: Španělská společnost pro endokrinologii a výživu
Zdroje: Stagnaro-Green et al.6, Abalovich et al.7 a Galofré et al.8
Je třeba poznamenat, že pokles hladin TSH je ještě větší u vícečetných těhotenství a že těhotné ženy, které kouří, mají nižší hladiny TSH během prvního a třetího trimestru.9
- –
TBGT-T4. Zvýšené hladiny estrogenů spojené s těhotenstvím zvyšují hladiny TBG a následně i hodnoty TT4. Změny hladin TT4 jsou však velmi konzistentní (zvyšují se o 150 %), a to nezávisle na trimestru i použité metodě. Pokud jsou tedy k dispozici hladiny TT4, lze produkci T4 u těhotných žen odhadnout vynásobením referenčních mezí u netěhotných žen číslem 1,5.
- –
FT4. V klinické praxi se většina měření volného T4 (FT4) neprovádí pomocí zlatých standardních metod rovnovážné dialýzy nebo ultrafiltrace. Rutinně používaným postupem je imunoanalytický systém, kde FT4 není přímo kvantifikovanou hodnotou, ale spíše odhadovanou metodou citlivou na bílkoviny (ovlivněnou TBG a albuminem), a která je proto silně modifikována těhotenstvím a také se mění v závislosti na trimestru. Kromě toho má každá zkušební metoda specifické odchylky. To znamená, že pro adekvátní interpretaci FT4 v těhotenství musí být k dispozici referenční hodnoty v závislosti na gestačním věku a použité metodě, jak uvádí Americká tyreoidální asociace (ATA).6
Vliv hypertyreózy na matku a plod
Jak ukazuje tabulka 2, hypertyreóza v těhotenství může mít závažné důsledky jak pro matku a plod, tak po porodu pro novorozence.10-12 Je třeba také poznamenat, že u endogenní hypertyreózy bylo nedávno zaznamenáno zvýšené riziko trombózy, zřejmě reverzibilní při kontrole hypertyreózy.13 Vzhledem ke zvýšenému riziku hluboké žilní trombózy a plicní tromboembolie během těhotenství14 je třeba zachovat vysokou míru podezření, aby bylo možné tuto komplikaci včas odhalit, a případně zvážit profylaktická opatření.
Tabulka 2.Vliv hypertyreózy na matku a plod.
Mateřský
Potrat
Preeklampsie (násobí riziko×5)7
Předčasný porod (násobí riziko×10)12
. Abruptio placentae
Srdeční selhání (násobí riziko×20)12
Štítná bouře (násobí riziko×10)12
Žilní trombóza13
Plod
Nízká porodní hmotnost
Intrauterinní růstová retardace
Nedonošenost
Malý gestační věk
Smrt plodu
Porucha funkce štítné žlázy (hypertyreóza nebo hypotyreóza)
Struska plodu
Novorozenecká
Přechodná hypertyreóza
Přechodná nebo trvalá hypotyreóza
Zdroje:Zdroj: MUDr: Patil-Sisodia a Mestman10 a Laurberg et al.11.Klasifikace hypertyreózy v těhotenství
Tabulka 3 popisuje různé diagnostické možnosti při výskytu hypertyreózy v těhotenství. Na jedné straně existuje řada stavů přímo vyplývajících ze samotného těhotenství, které lze zahrnout pod pojem přechodná gestační tyreotoxikóza (TGT). Na druhé straně se během těhotenství může vyskytnout i jakýkoli stav vedoucí k hyperfunkci štítné žlázy mimo těhotenství. V neposlední řadě může ke zvýšené hladině TH dojít také v důsledku exogenního přísunu TH.
Tabulka 3.Etiologická klasifikace hypertyreózy v těhotenství.
Přechodná gestační tyreotoxikóza
Hyperemesis gravidarum
Vícečetné těhotenství
Trofoblastická hypertyreóza (molu, choriokarcinom)
Hyperreactio luteinalis
Familiární gestační tyreotoxikóza
Hyperplacentóza
Onemocnění štítné žlázy
Gravesova choroba
Onemocnění štítné žlázy
Onemocnění štítné žlázy
Multinodulární struma
Toxický adenom štítné žlázy
Iatrogenní
Přeléčení
Neúmyslný příjem hormonů štítné žlázy (kontaminace potravin, apod.)
Faktická
Přechodná gestační tyreotoxikóza
Jedná se o nejčastější příčinu hypertyreózy v těhotenství, která se může vyskytnout u 1-3 % všech těhotenství.15,16 Byla definována jako přechodná hypertyreóza, která je omezena na první polovinu těhotenství a je charakterizována zvýšenou hladinou FT4 nebo TT4 (upravenou) s potlačeným nebo nedetekovatelným TSH při absenci autoprotilátek proti štítné žláze16 nebo fyzikálních znaků naznačujících Gravesovu chorobu (GD).17 Obvykle je to důsledek zvýšené hladiny HCG nebo z větší afinity k receptorům TSH.
Nejcharakterističtějším stavem v rámci této skupiny (tabulka 3) je hyperemesis gravidarum (HG), ale existují i další stavy spojené se zvýšenou hladinou HCG, jako je mnohočetné těhotenství nebo trofoblastické onemocnění (hydatidová mola nebo choriokarcinom) s prevalencí TGT až 50 %.17 Existují i další méně časté příčiny, jako je hyperreactio luteinalis,18 charakterizovaná tvorbou theca-luteinových cyst v souvislosti s těhotenstvím, nebo hyperplacentóza,19 kde je pozorována zvýšená hmotnost placenty a produkce HCG. Existuje také familiární stav (familiární gestační tyreotoxikóza20), kdy dochází k hypersenzitivitě TSH receptoru na fyziologické hladiny HCG v důsledku dominantní autozomální mutace; klinicky je charakterizován rozvojem TGT u všech těhotenství a u všech žen v rodině s normálními hladinami HCG.
Hyperemesis gravidarum
Nejčastější příčinou TGT je HG. HG se vyskytuje u 0,5-10/1000 všech těhotenství21 a je spojena se zvýšenou hladinou volného TH a supresí TSH ve 30-60 % případů.22 Je třeba poznamenat, že pojem HG by měl být omezen na stavy spojené v prvním trimestru těhotenství se zvracením, dehydratací, ztrátou alespoň 5 % tělesné hmotnosti a ketonurií.23
V těchto případech je hypertyreóza charakterizována supresí hladiny TSH a minimálním zvýšením FT4, přičemž hladiny FT3 jsou běžně normální. Hyperfunkce štítné žlázy, stejně jako související zvracení, obvykle spontánně odezní do 20. týdne a k prevenci výjimečného rizika Wernickeho encefalopatie postačuje symptomatická léčba intravenózní hydratací a komplexem vitaminu B.24 Neexistují žádné důkazy o tom, že by léčba antityreoidálními léky (ATD) přinášela jakýkoli prospěch,25 a jejich použití je proto nevhodné.6
Výjimečně může HG s velmi nápadnou složkou hyperfunkce štítné žlázy nebo GD s přidruženou gastrointestinální intolerancí (nauzea a zvracení) naznačovat potřebu diferenciální diagnostiky mezi nimi. Tabulka 4 uvádí hlavní rozdíly. V každém případě, pokud hypertyreóza trvá déle než první trimestr těhotenství, je třeba mít podezření na jinou příčinu než TGT.
Tabulka 4.Rozdíly mezi Gravesovou chorobou a hyperemézí.
Značka Gravesova choroba Hyperemeze . Příznaky hypertyreózy před těhotenstvím ++ – Příznaky hypertyreózy během těhotenství +/++ -/+ Nevolnost/zvracení -/+ +++ Goiter/oftalmopatie + – Tyreoidální protilátky ++ – T-US Hypervaskulární Normální Rodinná anamnéza HG – + Podobné příznaky v předchozím těhotenství – + .
T4 T3 TT3/TT4 poměr >20 T-US: ultrazvuk štítné žlázy; HG: hyperemesis gravidarum.
Gravesova choroba
Mezi onemocněními štítné žlázy je GD nejčastější příčinou hypertyreózy v těhotenství, vyskytuje se u 0,1-1 % všech těhotenství (klinická a subklinická hypertyreóza u 0,4 %, resp. 0,6 %).10
Přirozeným průběhem GD v těhotenství je zhoršení příznaků během prvního trimestru v důsledku aditivního účinku stimulace receptoru TSH HCG, následované zlepšením během druhé poloviny těhotenství v důsledku imunomodulačního účinku těhotenství a jeho recidivou po porodu.
Gravesova choroba v těhotenství
Příznaky aktivní GD v těhotenství se neliší od příznaků typických pro toto onemocnění. Některé příznaky mohou být někdy zaměněny za příznaky samotného těhotenství. Případná přítomnost očních příznaků a strumy pomáhá objasnit stav a měření hormonů umožňuje stanovit diagnózu.
Léčba Gravesovy choroby v těhotenství
Jak je známo, existují tři možné terapeutické přístupy k GD u netěhotných žen: 131I, operace nebo medikamentózní léčba ATD. Z těchto tří možností je podání 131I v těhotenství kontraindikováno kvůli riziku malformace,7 a možnosti jsou proto omezeny na tyreoidektomii nebo použití ATD. Pokud jde o chirurgický zákrok, měl by být prováděn pouze ve výjimečných případech, jak je uvedeno níže.
Medikamentózní léčba. Antityreoidální léky
Pro medikamentózní léčbu GD v těhotenství byl ještě před několika lety tradičně považován za léčbu volby propylthiouracil (PTU) ve srovnání s methimazolem/karbimazolem (MM/CM).26 Tato koncepce vycházela z některých studií naznačujících minimální placentární přenos PTU ve srovnání s MM/CM27 a z teratogenních účinků MM/CM. V současné době je známo, že obě ATD procházejí placentou, a mají tedy stejnou šanci ovlivnit plod a způsobit hypotyreózu plodu.26
Kromě toho je úloha MM/CM při výskytu aplazie cutis a choanální a ezofageální atrézie u plodu spolu s některými dalšími malformacemi globálně nazývanými „methimazolová embryopatie“,28 velmi kontroverzní29-31 a tyto malformace byly v některých případech připisovány škodlivým účinkům samotné hypertyreózy. Nedávné studie32,33 však ukazují, že MM/CM má na rozdíl od PTU teratogenní účinky.
Na druhé straně se v posledních letech objevily zprávy o případech fulminantní toxické hepatitidy u pacientů léčených PTU,34,35 s prevalencí od 0,1 % do 0,5 % a vysokou mortalitou (25-50 %).10,36 Byly dokonce zaznamenány případy novorozenecké hepatitidy u novorozenců narozených matkám, které byly léčeny PTU.37,38
Stojíme tedy před dilematem: na jedné straně se zdá být jasně uznáno, že MM/CM s sebou nese riziko malformací, a na druhé straně, že PTU může způsobit fatální komplikace.
Při této alternativě někteří autoři doporučují ablační léčbu před otěhotněním u žen s GD.39 Toto řešení však problém sotva řeší, protože ženy s GD ve většině případů těhotenství neplánují. Na druhou stranu toto opatření nezabrání případné hypertyreóze plodu (Fhyper) v důsledku přetrvávání vysokých hladin protilátek stimulujících štítnou žlázu (TSI), které vyžadují medikamentózní léčbu, takže problém znovu nastolují.
Z tohoto důvodu ATA stanovila kritéria pro použití PTU v obecné populaci a u těhotných žen.40 Pro těhotenství ATA nedoporučuje použití MM/CM v prvním trimestru těhotenství (období organogeneze) a doporučuje použití PTU. Po 12. týdnu těhotenství by měl být PTU vysazen z důvodu rizika onemocnění jater a kontrola GD by měla pokračovat pomocí MM/CM. Mimo těhotenství se použití PTU doporučuje pouze ve dvou případech: zaprvé, pokud dojde k tyreoidální bouři, a zadruhé, v případě nežádoucích účinků vyvolaných MM/CM.
Aby se předešlo zpoždění při zahájení léčby PTU, doporučuje se, aby ženy s GD, které mohou potenciálně otěhotnět a které nepoužívají žádnou antikoncepční metodu, měly doma k dispozici PTU a aby byly poučeny o změně medikace (z MM/CM na PTU), jakmile bude ověřeno těhotenství.
Léčba. Klinický management
Jak bylo uvedeno výše, léčba GD během těhotenství by měla spočívat v podávání PTU v prvním trimestru a následně MM/CM. Zahajovací dávka se může pohybovat od 50 do 300 mg/den PTU ve třech rozdělených dávkách, 5 až 15 mg/den methimazolu nebo 10 až 15 mg/den karbimazolu v jedné dávce.6 Vždy by měla být snaha o použití co nejnižší dávky.
Beta-blokátory by měly být používány pouze přechodně, protože jejich dlouhodobé užívání bylo spojeno s intrauterinní růstovou retardací, bradykardií a neonatální hypoglykémií.41 Někteří autoři navíc uvádějí zvýšený počet potratů při kombinované léčbě propranololem a ATD.42
Při úpravě dávky ATD by měla být snaha udržet funkci štítné žlázy matky blízko hranice subklinické hyperfunkce, protože štítná žláza plodu je mnohem citlivější na blokující účinek ATD. Přítomnost detekovatelného TSH je totiž známkou toho, že dávka ATD by měla být snížena.10,43
GD během těhotenství vykazuje velmi dynamický průběh, takže až 20-30 % pacientek dosáhne v posledním trimestru těhotenství takového stupně kontroly, který umožňuje vysazení ATD.44 Použití kombinovaného schématu (ATD a TH) k léčbě GD je v těhotenství absolutně kontraindikováno, protože způsobuje hypotyreózu plodu (Fhypo).6,43
Chirurgická léčba
Co se týče použití chirurgické léčby ke kontrole GD u těhotných žen, různé konsensy a klinická doporučení6,7,43 se shodují v tom, že ji doporučují pouze v případě, že se vyskytnou následující případy:
- 1
Nežádoucí reakce na ATD, které brání jejich použití.
- 2
Potřeba vysokých dávek ATD.
- 3
Pacientka nedodržuje medikamentózní léčbu.
V italských pokynech43 se navíc doporučuje operace i v případech rozsáhlých mateřských strumy s útlakem dýchacích cest.
Pokud se provádí, je nejlepší doba pro operaci od druhého trimestru. To odůvodňuje použití beta-blokátorů a jodidu sodného (50-100 mg/den)45 po krátkou dobu (10-14 dní) u těhotných žen s GD jako přípravu na operaci. Jak bylo uvedeno výše, dlouhodobé léčbě beta-blokátory je třeba se vyhnout. Opatrnosti je třeba také při podávání jodidu draselného, aby se zabránilo vzniku strumy a/nebo Fhypo.
Chirurgický zákrok způsobuje hlubokou změnu situace. Na jedné straně je hypertyreóza u těhotných žen vyřešena, ale u matky je vyvolána hypotyreóza, která vyžaduje rychlou substituci a pravidelné monitorování TSH. Rovněž je třeba kontrolovat hladiny TSI a v případě potřeby monitorovat hypertyreózu plodu.
Změny v tyreoidální autoimunitě během těhotenství
Někteří autoři prokázali, že alespoň v některých případech se mění funkční aktivita protilátek proti TSH receptoru ze stimulační na inhibiční nebo blokující.46,47 To znamená, že těhotenství moduluje nejen hladiny autoprotilátek, ale také jejich funkční profil. Z této koncepce vyplývá, že GD se v těhotenství může vyvíjet nejen k normální funkci, ale dokonce k hypofunkci v důsledku této změny stimulačně-blokovací aktivity, jak bylo v některých případech zaznamenáno.48 To znamená, že GD v těhotenství je proměnlivý proces, který vyžaduje neustálé pravidelné sledování a který by neměl být zanedbáván, ani když bylo dosaženo situace zjevné remise nevyžadující ATD.
Měření protilátek stimulujících štítnou žlázu v těhotenství
V zájmu prevence dopadu potenciálních autoprotilátek TSI na štítnou žlázu plodu zveřejnila ETA v roce 199849 kritéria stanovující indikace pro měření TSI v těhotenství v závislosti na charakteristice GD u matky (tabulka 5).
Tabulka 5.Indikace pro měření TSI podle Evropské tyreoidální asociace.
(I) Euthyroidní žena s GD vyléčená medikamentózní léčbou před otěhotněním
– Neměřit
(II) Euthyroidní žena s GD vyléčená po131I nebo operaci
– Změřit TSI včas: Pokud je pozitivní, sledujte hypertyreózu plodu
– Změřte TSI ve třetím trimestru (pokud je pozitivní v prvním trimestru): (III) Žena léčená pro GD během těhotenství
– Změřte TSI ve třetím trimestru, pokud je pozitivní, sledujte novorozeneckou hypertyreózu
GD: Gravesova choroba.
Zdroj: Laurberg et al.49
V případech, kdy byla GD vyléčena před otěhotněním pomocí medikamentózní léčby, se imunitní stav považuje za vyřešený a měření TSI není nutné.
Pokud je GD vyřešena pomocí ablační léčby (operace nebo radioterapie), může imunitní stav přetrvávat. Hladiny TSI jsou obvykle negativní 12-18 měsíců po operaci. Po ablační terapii 131I se hladiny zpočátku v prvních měsících zvyšují a následně klesají, ačkoli mohou zůstat vysoké až po dobu pěti let.50 To znamená, že k zabránění potenciálnímu Fhyper po 131I je třeba zachovat dlouhodobou antikoncepci. Proto se u žen, které chtějí otěhotnět a mají vysoké titry TSI, dává přednost operaci před 131I. Ve všech těchto případech by měly být hladiny TSI kvantifikovány včas, aby bylo možné posoudit potenciální riziko VF, a měly by být znovu změřeny ve třetím trimestru, aby se zjistilo, zda jsou i nadále pozitivní a zda tedy existuje riziko novorozenecké hypertyreózy.
V případě aktivní VF během těhotenství je potenciální riziko Fhyper kontrolováno léčbou matky ATD. Považuje se však za vhodné testovat TSI na konci těhotenství, aby bylo možné posoudit riziko neonatální hypertyreózy.
ATA6 doporučuje testování přibližně ve 20.-24. týdnu a stanoví mnohem obecnější doporučení:
- –
Matka s aktivní hypertyreózou.
- –
Historie léčby 131I.
- –
Předchozí tyreoidektomie.
- –
Předchozí novorozenec s hypertyreózou.
Gravesova choroba u plodu
Je třeba mít na paměti, že štítná žláza plodu dosahuje zralosti od 20. týdne, a proto je schopna reagovat na stejné vlivy (ATD a TSI) jako dospělá štítná žláza. Z tohoto důvodu se v souvislosti s GD v těhotenství může vyskytnout jak Fhypo, tak Fhyper.
Fetální hypotyreóza
Fhypo obvykle vzniká v důsledku relativního předávkování ATD, které může zachovat normální funkci u matky, ale způsobuje jasnou hypofunkci u plodu.
Sugestivní klinické příznaky
Podezření na tento stav lze klinicky vyslovit na základě fetální strumy při porodnickém ultrazvukovém vyšetření a při vzniku polyhydramnia u těhotné ženy léčené ATD.
Přítomnost fetální strumy, bez ohledu na funkční aspekty, je alarmujícím signálem vzhledem k jejímu masivnímu efektu51 (obr. 1). Je třeba vzít v úvahu, že zvětšení štítné žlázy způsobuje hyperextenzi zadní části krku plodu, což následně zhoršuje nitroděložní pohyblivost plodu a v důsledku toho vede k abnormální prezentaci při porodu (dystokie ramen, prezentace koncem pánevním atd.). I když tato hyperextenze nebrání adekvátní poloze plodu hlavičkou, brání adekvátní flexi krku plodu při porodu, což způsobuje prezentaci obličejem. Všechny tyto situace vyžadují provedení císařského řezu. Nejedná se však o hlavní komplikaci, protože komprese, kterou působí struma na nezralé tracheální chrupavky plodu, může způsobit útlak trachey a jícnu. To má za následek obstrukci dýchacích cest a s tím spojené riziko asfyxie. Komprese jícnu navíc zhoršuje polykání plodové vody, což vede k jejímu hromadění a rozvoji polyhydramnia. To napomáhá předčasnému porodu, který je hlavní příčinou novorozenecké morbidity a mortality.
Obrázek 1. Vlivem předčasného porodu dochází ke zhoršování kvality života.Důsledky rozvoje strumy u plodu.
(0.1MB).Diagnostika
Jediným plně spolehlivým postupem pro potvrzení podezření na Fhypo je měření hladiny TH plodu pomocí chordocentézy. Tento postup není bez komplikací (je spojen s 2% rizikem úmrtí plodu52) a je složitější než prostá amniocentéza. Měření hladin TH plodu v plodové vodě však není spolehlivé a nekoreluje s jejich měřením v krvi plodu.53 Je třeba mít na paměti, že v plodové vodě mohou být nalezeny TH mateřského původu.54 Podle různých doporučení6,43 by měla být chordocentéza provedena pouze v případě, že je zjištěna struma u plodu, jehož matka užívá ATD a nelze stanovit jistou diagnózu Fhyper nebo Fhypo, a to vždy ve zkušeném centru.
Na místo tohoto přístupu bylo nedávno navrženo měření sloučeniny W, která je výsledkem metabolismu fetálních TH. U plodu, na rozdíl od dospělých, probíhá metabolismus THs sulfo-konjugační cestou za vzniku dijodtyronin sulfátu; tato sloučenina je následně metylována v placentě a děložní stěně, než přejde do mateřského oběhu a vytvoří sloučeninu W. Tato sloučenina se vyskytuje u všech těhotných žen od vývoje funkce štítné žlázy plodu a postupně se během těhotenství zvyšuje a po porodu mizí. Byla proto navržena jako marker funkce štítné žlázy plodu.55 V tomto prostředí může neadekvátní vývoj hladiny sloučeniny W u těhotné ženy léčené ATD naznačovat rozvoj Fhypo.56 Prozatím se však jedná pouze o kvaziexperimentální metodu.
Léčba
Prvním opatřením, které je třeba přijmout, je vysazení ATD. Vzhledem k latenci účinků ATD po jejich vysazení je však také nutná náhrada TH, dokud se štítná žláza plodu zcela neobnoví. Průchod TH placentou je omezen, a proto by měly být podávány intraamniální cestou. Tato cesta je sice invazivní, ale mnohem bezpečnější než chordocentéza, s minimálním rizikem potratu po první polovině těhotenství.57
Co se týče intraamniální léčby plodu T4, neexistuje žádné zavedené schéma léčby a literární údaje jsou značně rozporuplné.53,58,59 Nedávný přehled51 dosud hlášených případů dospěl k závěru, že průměrná dávka je přibližně 279 μg levotyroxinu jednou týdně (po dobu jednoho až šesti týdnů). Zdá se, že tato dávka zvrátí fetální strumu 0,5-2,5 týdne po první dávce. V některých případech bylo provedeno opakované měření TH, zatímco v jiných případech bylo vymizení strumy sledováno pouze ultrazvukem.
Fetální hypertyreóza
Fhyper je vzácnou komplikací a může se vyskytnout až u 1-2 % dětí narozených matkám se současnou nebo předchozí GD, i když se možná jedná o nedostatečně diagnostikovaný stav.60,61
Rozvoj Fhyper, s výjimkou velmi vzácných případů mutací TSH receptoru,62 může být důsledkem špatně kontrolované GD u těhotné ženy nebo, což je častější, může vzniknout u těhotné ženy s GD vyléčenou před těhotenstvím ablační terapií, která má nadále vysoké hladiny TSI. Indikace pro měření TSI za účelem zjištění rizika Fhyper již byly diskutovány. Hladiny TSI 3krát nebo 5krát vyšší než normální6,63 zahrnují riziko Fhyper.
Sugestivní klinické příznaky
Výskyt fetální strumy je jedním z prvních příznaků. Může se také objevit bradykardie plodu, pokročilý kostní věk, celková růstová retardace a kraniosynostóza.64 U těžších forem se může objevit srdeční selhání s hydropsem plodu nebo porucha zrání centrálního nervového systému s mentální retardací. Případně může dojít k předčasnému porodu.65
Diagnostika
Výše uvedené příznaky nejsou definitivní; ne vždy se vyskytuje tachykardie a přítomnost strumy při ultrazvukovém vyšetření je u Fhypo častým nálezem. Pokud vzniknou pochybnosti, zda se jedná o Fhypo v důsledku působení ATD nebo o Fhyper v důsledku špatné kontroly matky, navrhli někteří autoři skórovací systém založený na ultrazvukových údajích66 (tabulka 6). Pokud pochybnosti přetrvávají, měly by být TH plodu změřeny pomocí chordocentézy, jak je uvedeno v části Fhypo. K tomuto účelu může být v budoucnu případně užitečná sloučenina W (již dříve diskutovaná).
Tabulka 6.Ultrazvukové skórování k odlišení hypertyreózy od hypotyreózy u fetální strumy.
Ultrazvukový znak Body Srdeční frekvence plodu Tachykardie 1 Normální 0 .
Vaskularizace jater Centrální 1 Periferní nebo chybí 0 Pohyb plodu Normální 1 Zvýšené 0 Kosti zrání Zrychlené -1 Normální 0 Opožděný 1 Interpretace výsledků ≥2 naznačuje. hypertyreózu Převzato z Huel et al.66Léčba
Léčba by měla vycházet z ATD. V tomto případě by na rozdíl od Fhypo neměla být léčba podávána intraamniální cestou, protože ATD volně procházejí placentou. V případě Fhyper u těhotné ženy se špatně kontrolovanou GD je nutná pouze úprava léčby u matky. Naopak, pokud má matka díky předchozí ablační léčbě normální funkci a pouze plod vykazuje hyperfunkci, měl by být MM/CM podáván matce od dávek 10-20 mg/den. Léčba by měla být monitorována každých 4-5 dní na základě HR plodu a průběhu strumy, aby nedošlo k předávkování plodu a vzniku Fhypo.10
Pokud se u matky při podávání ATD objeví hypotyreóza, měl by jí být podáván levotyroxin, který téměř nepřechází přes placentu, a proto kompenzuje hypotyreózu bez ovlivnění plodu. To je jediná okolnost, za které lze použít kombinované schéma.
Gravesova choroba u novorozence
U novorozenců může GD během těhotenství způsobit jak hypertyreózu, tak hypotyreózu.
Novorozenecká hypertyreóza
Tato se může vyskytnout u 1-5 % dětí narozených těhotným ženám s aktivní GD10 a vysokými titry TSI v posledním trimestru. Plod si během těhotenství udržuje normální funkci díky účinku ATD přijatých matkou. ATD mají poločas rozpadu 24-72 h a po této době přestávají působit na štítnou žlázu plodu. Ta se stává vystavenou působení mateřských TSI, které mohou přetrvávat až 12 týdnů po porodu.
V důsledku toho se objevuje hyperfunkce štítné žlázy a dokonce srdeční selhání, které se objevuje několik dní po porodu u původně asymptomatického novorozence.
Tento stav se může objevit také u novorozenců matek, které před těhotenstvím podstoupily ablační léčbu a nadále mají zvýšené hladiny TSI, u nichž se vyskytl nediagnostikovaný Fhyper. V těchto případech je novorozenecká hypertyreóza pokračováním Fhyper; novorozenci vykazují po narození závažné postižení, nízkou hmotnost a zrychlené kostní zrání.
Léčba by měla spočívat v podávání MM/CM v dávkách 0,5-1mg/kg tělesné hmotnosti/den a propranololu 2mg/kg tělesné hmotnosti/den36 v závislosti na klinickém průběhu a s ohledem na to, že se jedná o přechodný stav. Je třeba poznamenat, že TSI mohou nakonec změnit svůj funkční profil a stát se blokátory receptorů a rozvinout hypotyreózu.
Sekundární neonatální hypotyreóza
U dětí narozených matkám se špatně kontrolovanou GD se může zjistit, že zvýšené hladiny TH, kterým byly vystaveny během těhotenství, způsobily supresi sekrece TSH, což vedlo k sekundární hypotyreóze při narození.67 Tato situace může být přechodná nebo definitivní v důsledku trvalého poškození hypofyzární sekrece TSH.
Novorozencům by měl být podáván levotyroxin s následným pravidelným hodnocením až do případného obnovení sekrece TSH.
Může se také vyskytnout přechodná novorozenecká hypotyreóza v důsledku přetrvávání mateřských autoprotilátek blokujících RSH receptor.68
Gravesova choroba u žen po porodu
Předtím kontrolovaná GD, ať už před těhotenstvím nebo po něm, se může po porodu vrátit. Míra recidivy po porodu může být až 84 % ve srovnání s 56 % u žen bez těhotenství.69 Proto se doporučuje měřit TH matky šest týdnů po porodu a po dobu až jednoho roku.10
Pokud se GD opakuje, bude nutná medikamentózní léčba MM/CM. Ačkoli se ATD vylučují do mateřského mléka, jejich podávání nepředstavuje během laktace žádné riziko a lze užívat až 20-30 mg MM/CM bez vlivu na štítnou žlázu novorozenců.70 ATD by se měly užívat v rozdělených dávkách a vždy po ukončení příjmu mléka.
Předpokládá se, že TSI v mateřském mléce by se mohly dostat do celkového oběhu novorozenců přes nezralý gastrointestinální epitel dítěte a způsobit nebo prodloužit novorozeneckou hypertyreózu. Zatím však neexistují přesvědčivé důkazy, že k tomu dochází.71
Doplnění
Po odevzdání tohoto rukopisu vydala Severoamerická endokrinologická společnost nové pokyny pro klinickou praxi týkající se léčby poruch funkce štítné žlázy během těhotenství a po porodu (J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 2543-2565). Doporučení uvedená v části o hypertyreóze v těhotenství se podstatně neliší od doporučení diskutovaných v tomto přehledu.
Konflikty zájmů
Autor prohlašuje, že není ve střetu zájmů.
.
- –