CASE REPORTS
Gewrichtsaandoening: niet-reducerende discusverplaatsing met beperking van de mondopening – verslag van een geval
Hellen Cordeiro CorrêaI; Ana Carolina Stevaneli FreitasI; Anísio Lima da SilvaII; Túlio Kalife CoêlhoIII; Daisilene Baena CastilloIV; Gustavo Helder VinholiV
IGraduate Student, Discipline Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazilië
IIDDS, MSc, PhD, Full Professor, Discipline Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazilië
IIIDDS, MSc, hoogleraar, vakgroep tandprothetiek, vakgroep restauratieve tandheelkunde en tandprothetiek, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazilië
IVDDS, MSc, Hoogleraar, Discipline occlusie, Departement Tandprothetiek, Dental School, University for the Development of the State and Pantanal Region, Campo Grande, MS, Brazil
VDDS, Assistent Professor, Discipline Occlusie, Departement Restauratieve Tandheelkunde en Prothetiek, Dental School, Federale Universiteit van Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazil
Correspondentieadres
ABSTRACT
De interne ontregeling van het temporomandibulaire gewricht (TMJ) vertegenwoordigt 8% van alle gevallen van temporomandibulaire aandoeningen (TMD), wat het moeilijk maakt om een accurate diagnose en behandeling vast te stellen vanwege de lage prevalentie. Dit artikel beschrijft de casus van een 18-jarige Kaukasische patiënte die naar onze polikliniek Orofaciale Pijn en TMD kwam met klachten van hevige pijn aan het rechter TMJ en beperking van de mondopening (maximale interincisale opening van 29 mm) met deviatie naar rechts, waar ze al 3 jaar last van had. Na een gedetailleerd klinisch interview werd een diagnosehypothese van niet-reducerende discusverplaatsing met beperking van de mondopening vastgesteld. De voorgestelde behandeling bestond uit een intra-joint infiltratie met een verdovingsmiddel in het rechter TMJ, gevolgd door kaakmanipulatie om de articulaire discus, die de volledige translatiebeweging van het aangetaste TMJ belemmerde, te recupereren. Na kaakmanipulatie werd een nieuwe evaluatie uitgevoerd en deze toonde het herstel van de kaakdynamiek met openen en sluiten van de mond zonder afwijking naar de rechterkant, klikken, openingsbeperking of pijn. De patiënt werd met tussenpozen van 6 maanden opgevolgd. Twee jaar na de behandeling werd de patiënte opnieuw geëvalueerd en haar mandibulaire bewegingsbereik zonder hulp was toegenomen tot 54 mm zonder klikken, deviatie naar rechts, trismus of pijn aan het TMJ, wat duidt op succes van de behandelingsaanpak zonder recidief van de pathologie.
Key words: Temporomandibulair. Schijf verplaatsing. Mondopening imitatie.
INLEIDING
Temporomandibulaire aandoeningen (TMD) is een verzamelnaam die een groot spectrum van klinische problemen van het gewricht en de spieren in het orofaciale gebied omvat; deze disfuncties worden voornamelijk gekenmerkt door pijn, geluiden in het temporomandibulaire gewricht (TMJ) en onregelmatige of beperkte functie van de kaak. Het behoort tot een aparte subgroep van musculoskeletale en reumatologische aandoeningen en is een belangrijke oorzaak van niet-tandheelkundige pijn in het orofaciale gebied2,4.
TMJ disfuncties spelen een belangrijke rol in het ontstaan van TMD tekenen en symptomen en zijn uitgebreid besproken in de literatuur. De problemen in het TMJ vormden het initiële aandachtspunt bij de ontwikkeling van de concepten van TMD. Een studie van Costen3 (1997) was de eerste markering van deze onderzoekslijn, aangezien deze auteur een aantal symptomen opsomde die verband hielden met de distale verplaatsing van de kaak en deze etiologie toeschreef aan een grote vermindering van de mondopening na het verlies van de tanden en kiezen. Veel eerder, in de jaren 50, ging de belangstelling uit naar de kauwspieren, die werden beschouwd als de meest frequente bron van tekenen en symptomen van TMD7. Later, in de jaren ’80, meldden verschillende auteurs dat gewrichtsaandoeningen de meest voorkomende factoren waren bij TMD, maar tegenwoordig bevestigen veel auteurs dat een verscheidenheid aan disfuncties pathologieën kan veroorzaken in het TMJ en de kauwspieren, die afzonderlijk of samen optreden.2
In een eerdere studie1 waarin patiënten in een TMD- en orofaciale pijnpolikliniek werden gekarakteriseerd, bleek dat 8% van de gediagnosticeerde gevallen alleen het TMJ betrof, 73% alleen de kauwspieren en 19% beide soorten stoornissen had. Volgens dit onderzoek hebben ongeveer 8 miljoen mensen in Brazilië een zekere mate van TMD, 90% van dit totaal zijn vrouwen tussen 20 en 45 jaar. Volgens Dworkin en LeResche5 (1992) worden TMD in drie typen ingedeeld: 1. Masticatory Muscle Dysfunction: spieraandoeningen en spieraandoeningen met beperking van de mondopening; 2. Internal TMJ Derangement: discusverplaatsing met reductie, niet-reducerend discusverplaatsing met beperking van de mondopening; niet-reducerend discusverplaatsing zonder beperking van de mondopening; en 3. Degeneratieve ziekten: osteoartritis en osteoartrose.
Naar wetenschappelijke definitie is niet-reducerende discusverplaatsing met beperking van de mondopening een aandoening waarbij de oorspronkelijke discus van zijn positie tussen de condylus en de gewrichtsfossa is verplaatst naar een voorwaartse, mediale of laterale positie, gepaard gaande met een beperking van de mondopening2,4,5. Volgens verschillende auteurs2,4,5,11 gaat deze pathologie gepaard met pathognomonische tekenen en symptomen: Voorgeschiedenis van significante beperking van de mondopening; Maximale mondopening zonder hulp van 35 mm of minder; Maximale mondopening met hulp van 4 mm of minder in verhouding tot opening zonder hulp; Beperkte opening met verschuiving zonder correctie van de kaak naar de kant van het aangedane TMJ; Afwezigheid van gewrichtsgeluiden (de patiënt meldt meestal een voorgeschiedenis van reciproke klik in het aangedane TMJ, die werd onderbroken na het sluiten van de kaak; Pijn op de pre-auriculaire regio tijdens het functioneren van de kaak en het kauwen van hard voedsel; Pijn bij palpatie en tijdens functionele gewrichtstesten op het aangedane TMJ. Nog steeds volgens bovengenoemde auteurs2,4,5,11 is, indien al deze pathognomonische tekenen en symptomen aanwezig zijn, aanvullend beeldvormend onderzoek niet nodig om een diagnose te stellen. In dit artikel wordt de casus gepresenteerd van een jonge patiënte die zich bij onze polikliniek Orofaciale Pijn en TMD meldde vanwege hevige pijn aan het rechter TMJ en een beperking van de mondopening gedurende de afgelopen 3 jaar, en bij wie op grond van de klinische tekenen en symptomen de diagnose niet-reducerende discusverplaatsing met beperking van de mondopening werd gesteld.
MATERIAAL EN METHODEN
Een 18-jarige Kaukasische patiënte kwam naar de polikliniek Orofaciale Pijn en TMD van de Tandheelkundige School van de Federale Universiteit van Mato Grosso do Sul, Brazilië met klachten van extreme pijn aan de rechter pre-auriculaire regio, beperking van de mondopening (maximale interincisale opening van 29 mm) en kaakbeweging met deviatie naar de rechterzijde (Figuur 1). De pijn was sterk en intens begonnen en de laatste pijnepisode vond 45 dagen voor de consultatie plaats. De patiënt meldde dat hij de laatste 3 jaar last had van deze aandoeningen. Een pulserende en twinge pijn werd beschreven aan het rechter oor met een frequentie van 7 dagen per week. De pijn begon ’s morgens en duurde de hele dag tot het einde van de nacht. De patiënte deelde mee dat de pijn intenser werd wanneer zij hard voedsel kauwde of enige mandibulaire functie of parafunctie uitoefende. Niet spreken en geen kaakfunctie deden de pijn afnemen, terwijl stress, kauwen op hard voedsel en parafunctie de pijn deden verergeren.
Na een gedetailleerd klinisch interview werd een diagnosehypothese van niet-reducerende discusverplaatsing met beperking van de mondopening5 vastgesteld. De voorgestelde behandeling bestond uit een infiltratie binnen het gewricht met een verdovingsmiddel in het rechter TMJ, gevolgd door manipulatie van de kaak om de gewrichtsschijf, die de volledige translatiebeweging van het aangetaste TMJ belemmerde, terug te plaatsen2. De patiënt werd geïnfiltreerd met 3% prilocaïne met felipressine (0,03 IE/mL; Citanest®; Astra Química do Brasil Ltda., São Paulo, SP, Brazilië) in een patroon van 1,8 ml verpakt in een Carpule-spuit (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, RJ) met een lange naald (Figuur 2). De toegepaste techniek bestond uit een modificatie van de artrocentese techniek voorgesteld door Nitzan, et al.9 (1991), waarbij infiltratie van de verdovingsoplossing werd gedaan zonder de aanwezigheid van de aspiratie clyster – pijp. De traguslijn werd begrensd door de rand van het oog en de eerste afbakening werd gedaan op 10 mm afstand van de tragus en 0,5 mm onder de getrokken lijn. De patiënt werd gedurende de gehele procedure met de mond geopend gehouden, zodat de verdovingsvloeistof in het bovenste compartiment van de gewrichtsholte kon worden gebracht, dat leeg bleef, en vervolgens werd de condylus naar voren gepositioneerd. Na de verdovingsprocedure werd de kaak gemanipuleerd om de articulaire schijf, die zich in een anterieure positie bevond en zonder reductie, te heroveren. Er werd een passieve manipulatie uitgevoerd met bewegingen tegen de klok in. Tijdens het proces werd een sterk klikkend geluid gehoord, wat wees op een succesvolle herovering van de schijf.
Na de kaakmanipulatie toonde een nieuwe evaluatie het herstel van de kaakdynamiek met openen en sluiten van de mond zonder afwijking, klikken, trismus of pijn (figuur 3). Het mandibulaire bewegingsbereik zonder hulp was 51 mm zonder pijn aan het rechter TMJ. Als aanvulling op de therapie werd in dezelfde sessie een front-plateau vervaardigd om de kaak gedurende 2 dagen van continu gebruik volledig opwaarts te houden en de oorspronkelijke anatomische “vlinderdas”-vorm van de schijf te herstellen. Een niet-hormonaal ontstekingsremmend geneesmiddel van het selectieve remmingstype (Arcoxia®; 90 mg; Merck Sharp & Dohme, São Paulo, SP, Brazilië) werd eenmaal daags gedurende 7 dagen voorgeschreven in combinatie met cryotherapie op het rechter TMJ gedurende 10 min, 3 maal daags gedurende 7 dagen.
De patiënt werd met tussenpozen van 6 maanden opgevolgd. Twee jaar na de behandeling werd de patiënte opnieuw geëvalueerd en haar mandibulaire bewegingsbereik zonder hulp was toegenomen tot 54 mm zonder klikken, deviatie naar rechts, trismus of pijn aan het TMJ, wat duidt op succes van de behandelingsaanpak zonder recidief van de pathologie (figuur 4).
DISCUSSIE
Dit behandelingsprotocol voor interne TMJ derangement is een nieuwe modaliteit van conservatieve chirurgie. In het verleden werden verschillende gevallen van discusverschuivingen en kaaktrimisme die conservatief waren behandeld met interocclusale spalken, thermotherapie, fysiotherapie, cryotherapie en geneesmiddelen, en die niet het gewenste resultaat hadden bereikt, doorverwezen naar de chirurgie en onderworpen aan agressievere procedures, zoals discusverankering en/of TMJ-artroplastie15.
De therapeutische benadering die in het onderhavige geval wordt gebruikt, komt naar voren als een intermediair alternatief tussen conservatieve en chirurgische behandeling. De voordelen van deze therapie liggen in de eenvoud van de toegepaste techniek, maar ook in het feit dat ze volledig omkeerbaar is, minder kost en in de tandkliniek kan worden uitgevoerd. Het wassen van de bovenste gewrichtsruimte vermindert de pijn door het verwijderen van de ontstekingsmediatoren die in het gewricht werken12. Er is een toename van de beweeglijkheid van de kaak door het ruptureren van de intra-gewrichtsverklevingen14 en de verbetering van de beweeglijkheid van de schijf, waardoor de mechanische obstructie veroorzaakt door de voorste schijfpositie vermindert8. Manipulatie van de kaak is gericht op het opnieuw vastzetten van de schijf of op zijn minst het breken van de verklevingen, waardoor naar verwachting de smering door de sinoviale vloeistof kan terugkeren en de persisterende ontstekingsvloeistof kan resorberen2,11.
Als aanvulling op de behandeling, blokkeert het voorste plateau de kaak in een gevorderde positie waardoor het kapsel ligament tot stabilisatie kan komen en als gevolg de remodellering van het bilaminaire gebied en toestaan dat de schijf zijn oorspronkelijke anatomische “vlinderdas” vorm terugkrijgt, door de verlenging van de vorige uitsparing en compressie van het centrale gedeelte6,10,11,13. In het geval dat in dit artikel wordt gepresenteerd, was de behandelingsaanpak succesvol met verbetering van de symptomatologie geassocieerd met interne TMJ derangement en toename van het mandibulaire bewegingsbereik.
CONCLUSIE
Het was mogelijk om een effectieve verbetering en herstel waar te nemen bij de patiënt die het voorgestelde therapeutische protocol onderging.
1- Bove SR, Guimarães AS, Smith RL. Karakterisering van patiënten in een temporomandibulaire disfunctie en orofaciale pijn polikliniek. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):686-91.
2- Carlsson GE, Magnusson T, Guimarães AS. Behandeling van temporomandibulaire stoornissen in de algemene tandartspraktijk. Chicago: Quintessence; 2006.
3- Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(10 pt 1):805-19.
4- DeBoever JA, Carlsson GE. Etiologie en differentiële diagnose. In: Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND, editors. Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. 2nd ed. Kopenhagen: Munksgaard; 1994.
5- Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.
6- Farrar WB, McCarty WL. A clinical outline of temporomandibular joint diagnosis and treatment. Montgomery: Normandie Publications; 1982.
7- Linton SI, Hellsing Al, Andersson D. A controlled study of the effect of an early intervention on acute musculoskeletal pain problems. Pain. 1993;54(1):353-9.
8- Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I. The effect of arthroscopy surgical lysis and lavage of the superior joint space on temporomandibular joint disc position and mobility. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(7):674-8.
9- Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Temporomandibulaire gewrichtsartrocentese: een vereenvoudigde behandeling voor ernstige, beperkte mondopening. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1163-7.
10- Okeson JP. Management van temporomandibulaire stoornissen en occlusie. 6e ed. Saint Louis: Mosby-Elsevier; 2008.
11- Palla S. Mioartropatias del sistema mastigatório e dolores orofaciais. São Paulo: Artes médicas; 2004.
12- Quinn JH, Bazan NG. Identification of prostaglandin E2 and leukotriene B4 in the synovial fluid of painful, dysfunctional temporomandibular joints. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(9):968-71.
13- Shoji YN. Niet-chirurgische behandeling van anterieure schijfverplaatsing zonder reductie van het temporomandibulair gewricht: een case report over de relatie tussen condylar rotatie en translatie. Cranio. 1995;13(4):270-3.
14- Spallaccia F, Rivaroli A, Cascone P. Temporomandibular joint arthrocentesis: lange termijn resultaten. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 2000;42(1):31-7.
15- Vasconcelos BEV, Bessa-Nogueira RV, Rocha NS. Artrocentesis of temporomandibular joint: evaluation of the results and review of literature. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(5):634-8.
Corresponderend adres:
Gustavo Helder Vinholi
Departamento de Odontologia Restauradora e Prótese
Faculdade de Odontologia “Albino Coimbra Filho”, UFMS
Av. Senador Filinto Müller, s/nº – Bairro Vila Ipiranga – Caixa Postal 549
79080-190 – Campo Grande, MS, Brasil
Telefoon/Fax: +55-67-3345-7681
e-mail: [email protected]
Ontvangen: 4 juni 2008
Wijziging: 30 augustus 2008
Accepted: 7 oktober 2008